“构建地市级医院心脏血管疾病中心……”“心内、心外协调发展”——这或许是很多地方医院院长非常想参与却无法参与的话题。

在5月19日举行的常春藤论坛暨第四届北京常春藤医学高端人才联盟健康产业峰会里，北至黑龙江、西到四川的几位地市级医院代表们，纷纷讲述着自己医院心脏中心发展的实践，搭起了一台“心脏中心学科建设”的分论坛。本届分论坛由北京嘉医医院管理有限公司承办。

这一特别的论坛，由常春藤心脏外科学组组长、阜外医院心脏外科主任医师许建屏打头阵，讲述在北京大学国际医院建设心脏中心的探索与思考；阜外医院内科管委会副主任、ICU副主任于丽天和北京安贞医院心外科主任杨秀滨介绍了帮扶地方医院建设心脏中心的感悟；来自达州市中心医院曾凡伟院长、广元市第一人民医院刘峰院长、大庆市第四医院孔伟副院长、长治市人民医院张伟主任、重庆三峡中心医院赖登祥主任，介绍了在北京常春藤医学高端人才联盟（下称“常春藤联盟”）专家支持下，医院团队如何做强做大心外科、与心内科协同发展的经验。

那么，在原本一年心外手术量仅有几例、十几例的地方医院，能以建设心脏中心的模式，让心内、心外科协同发展吗？上述医院在常春藤联盟专家的援助下，心外科手术量都有显著增长，这能否说明，地方医院建设心脏中心的条件已经成熟？

1什么医院具备建设心脏中心的基础？
在常春藤联盟专家的帮扶下，与会的地方医院的心外手术均得到了显著增长：

当大牌专家去支持地方医院建设心脏中心时，怎样才能让专家真正帮助后者把学科建立起来，在当地留下一支带不走的医护队伍，而不是仅仅在当地看看门诊和做一些疑难手术？

杨秀滨主任总结，首先要有地方医院院长的支持；其次，地方医院有一位合格的科室带头人，即他要有强烈的成功欲望、必要的知识储备、耐心及付出意愿；帮扶的专家团队应该相对固定或风格近似；地方医院的医护人员应该去外地大医院进修学习；一定要记得“患者利益至上”。建好心脏中心，让心内、心外协同发展，这是一件听起来很美、执行起来很难的事。

重庆三峡中心医院质控部主任赖登祥曾经负责三峡中心医院心外科的组建，他表示：“首先，心脏外科要从胸心外科独立出来，不然每天做食管癌、肺癌手术，心脏外科永远发展不起来。独立出来后，要养活这些医护人员，我要怎么找到病人？病人大多数在心内科医师手中，必须尽一切努力搞好和心内科的关系。还要搞好医院内外的各种关系，靠行政命令是不行的”。

四川省达州市中心医院院长曾凡伟称，医院于今年4月1号正式成立心脏中心，医院的心脏血管疾病中心由原心血管内科（包括CCU、心电生理室）、心脏血管外科（包括心脏外科和血管外科）、超声科（心脏彩超部分）合并组建而成；实行人员、设备及财务 “三统一” 管理；中心各专业学科实行成本独立核算；医院按相关考核指标将绩效核算到中心，然后中心再将绩效实行二次分配。通过一系列资源整合和重新分配，希望能调动所有参与科室人员的积极性。

2心内、心外的关系如何理顺？

基础的患者量从何而来？

很多发展心外科的地方医院，首先会想到的是：“医院心内科输入”。但实际工作中，并不是这样理所当然。

在介入手术技术突飞猛进发展的今天，面对心脏疾病，遇到既能通过心内科介入手术治疗，又可选择用心外科手术治疗的疾病。这种情况下，到底应该采用哪种方式，应该根据疾病指南采取规范的治疗方法。毕竟，医生给患者看病时，不仅仅是考虑当时是否能解决患者的病痛，还要考虑患者能否从治疗中获益和远期效果。

但实际就诊情况中，患者看心脏病，往往都是先看心内科，患者已经建立了与心内科大夫的信任关系，加上很多患者都会抵触开刀，更愿意选择微创的介入手术，所以，常常出现的情况就是，患者会听从心内科医生的建议，会有更高的概率选择去做介入手术。

即便一些地方医院不存在心内、心外科大夫争患者的情况，如果存在需要心外科诊治的病人，由于心内科、心外科大夫并不见得频繁交流，所以，心内科大夫可能既不了解心外科大夫能做哪些手术，也不确定后者的技术水平，缺乏对本院心外科医生信任感，从而会把患者推荐到上级医院去。

这种情况下，在论坛主持人中山大学第八附属医院心血管中心主任、心胸外科主任李巅远看来，“所以要突破观念，心脏中心的学科带头人很重要，得有开阔的胸怀。”而且，学科带头人还需要对心内科、心外科的技术都有相当了解，知道同样一个疾病，虽然心内、心外科的大夫都可以手术，但谁做这个手术，对于患者会更好呢？

广元市第一人民医院院长刘峰介绍了医院心脏中心成立以来所取得的成果，在常春藤专家帮扶下，医院的心外科取得了长足的进步，同时心内科也得到了很好的促进，心内科两个病区的各项工作都取得了显著的增长，心内科已经形成了良好的人才梯队，不只是停留在以前一些相对简单的介入手术上，目前新开展了在CARTO标测下复杂心律失常三维射频消融术（目前，广元地区仅有广元市第一人民医院能开展三维射频消融手术）和AMI急诊PCI手术，2018年预计开展IVUS技术，复杂冠脉病变评估和冠脉内旋磨技术，严重钙化病变，并且已经开始申请省级科研项目。

山西省长治市人民医院心外科主任医师张伟在发言中指出，在医院心脏中心成立后，欣喜发现，医院心内、心外科的协作也多起来，术前疑难病例，心内、心外一起讨论，围手术期，心内、心外一起查房；常春藤联盟专家来指导手术时，邀请心内科专家来观摩手术，甚至是一起手术，如果患者出现术后并发症，则由心脏中心牵头，共同制定治疗方案。过去一年多来，心内科、心外科彼此学了很多；2017年，心外科一共做了67例手术，其中41例来自于心内科转诊过来。

大庆市第四医院副院长、心脏中心管理委员会主任孔伟开出的方子是，在心脏中心成立时就确定了诊疗流程： 需收治入院的病人，由出诊医生先收到病房，由内外联席会诊小组确定诊断与最佳治疗方案后，指定诊疗小组开展专业治疗；联席会诊小组由内、外、重症、医疗与护理副总监等专家不少于5名，意见不统一时由专家顾问组明确诊治意见，由诊疗小组接管全程服务。

3地方医院建设心脏中心的条件已经成熟吗？

阜外医院心内科主任医师于丽天认为，心脏中心的建立很有必要。所谓“以病人为中心”就是要为病人提供最好的服务。心内科和心外科在中心内部可相互取长补短，合作更容易。即使在心内科，各亚专科之间也更容易沟通。由于目前分科过细，不少医生在临床中可能会过多关注自己的专业，而忽略了其他问题，从而带来不少治疗上的弊端。如果在心脏中心的框架下对患者进行诊治就会更全面，更优化。至于具体怎么建立心脏中心，还要内外科大夫合作，一起摸索。

李巅远主任认为，内外科协作发展的理念，并不局限在心血管疾病，其他科室，如神经内、外科，消化内、外科，都可视学科特点，一定程度协作发展。由外科负责手术治疗，内科负责围手术期的管理维护，能形成更紧密的团队；不少设备也可以统一采购，能降低科室成本和患者的花费。

这一理念，李巅远主任称之为“单脏器中心化管理”，与国内医院传统的按照大内科、大外科来进行管理的思路不同。这是在目前的医学发展下，分工更细、更明确带来的。同时，这也有利于患者就诊。

许建屏主任对于心脏中心的建立，有更多探索和思索。他认为，还是应该视各医院情况而定：

1一些医院的心外科很弱，且不具备发展的外部条件，比如周边有医院的心外科很强，这种时候，可以考虑让心外科作为心内科的支持来发展。“心外科并给胸外科不合适，宁可并给心内科”。心外手术的患者，是术前、术后都有生命危险的，把心外患者放到别的病房，由其他科室大夫管，还不如由心内科的大夫管。

2如果一家心外科原本很弱，很难自发生长起来，心外科的发展需要的资源太多，涉及人、财、物方方面面，它需要有基础的患者量、需要医院的麻醉科、影像科和护理人员中都有人具备心外科手术需要的支持技能。当然早期的发展也需要心内科这样的兄弟科室的支持帮助，想要获得一个好的发展起点，这些决定了，只有医院领导从政策上倾斜，才可能发展起来。

3心内、心外想要协调发展，除了需要院长的支持、有一个好的学科带头人，还需要心内科、心外科的带头人可以合作，没有内耗。从诊疗流程上就界定好，按照指南来决定患者是适合心内还是心外的大夫来治疗；如果仍然有争议，则需要会诊来讨论。这种时候，两个带头人能合作就很重要，不可能事事都通过行政命令来推动，而且两个人对疾病、对医疗技术的了解也很重要，“这个病，我也能做；但是不是由你来做，患者的预后那个更好是评判的标准”，比如有的疾病，外科手术的风险比内科做介入的风险高，但手术后，外科手术的预后会明显更好。”

让我们大胆设想一下，未来心内科、心外科的大夫能从医疗上融合吗？现在培养医生，要既会介入，又会开刀。或许若干年后，将没有所谓的内科外科医生之分，随着医学的发展，医学院的教育模式、年轻医生的培训，也将会顺应诊疗模式的改变而改变！